Spectare informatie en testen bij intake

Spectare Intake Formulier
Dit formulier bevat vragen over jouw gezondheid, voeding en medisch verleden. Tevens vraag ik je om doelstellingen te formuleren. Wat wil je samen met mij bereiken? Hoe gaat jouw leven eruit zien als we samen ervoor zorgen dat jij jouw klachten oplost?
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
Grote en kleine dingen geven te samen een goed beeld van de richting van de oorzaak van de symptomen. Wees dus niet te kritisch op of te hard voor uzelf. Het kan ook soms helpen mensen in uw omgeving te vragen wat zij zien dat anders is dan bij anderen.
Wat zou u weer kunnen doen wat nu niet lukt? Wat zou u echt gelukkig maken om te doen? Welk gevoel heeft u daarbij?
Geselecteerde waarde: 0
1 is ongemakkelijk, 10 is ondraaglijke pijn.
Hoe vaak heeft u er last van?
Geselecteerde waarde: 0
1 is ongemakkelijk, 10 is ondraaglijke pijn.
Hoe vaak heeft u er last van?
Geselecteerde waarde: 0
1 is ongemakkelijk, 10 is ondraaglijke pijn.
Hoe vaak heeft u er last van?
Neem even een moment extra om hier over na te denken. Van stramme spieren, hoofdpijntjes tot altijd koude voeten in bed.
Geselecteerde waarde: 0
1 is ongemakkelijk, 10 is ondraaglijke pijn.
Hoe vaak heeft u er last van?
Bent u eerder bij een (orthomoleculair) therapeut geweest voor uw klachten?
Heeft u hier baat bij gehad?
Multi-Vitamine, Q10 enzymen, magnesium etc.
Gebruikt u medicijnen? Ook eventuele anti conceptie, regelmatig pijnstiller of neusspray etc zijn medicatie!
Informatie kunt u mailen naar intake@shitinshitout.nl
Akkoord met versturen van deze gegevens:

BRAIN Q – ADHD Checklists

https://brainq.nl/checklists/

De checklist bestaat uit vragen die de resistentie van verschillende neurotransmitters en hormonen in kaart brengen, de symptomen van glutamaatdominantie en een traumavragenlijst. De checklist omvat 140 vragen en neemt ongeveer 10 à 15 minuten in beslag. Na het invullen ontvangt u de resultaten per mail.

  • endorfine;
  • dopamine;
  • oxytocine;
  • histamine;
  • insuline;
  • psychische kenmerken van glutamaatdominantie;
  • lichamelijke kenmerken van glutamaatdominantie;
  • traumavragenlijst voor kinderen en volwassenen.

 

Checklist volwassenenInvullen (Vanaf 18 jaar)

Checklist kinderenInvullen (Van 0 tot 18 jaar)